你好，欢迎来到《得到精选》，我是李南南。今天的内容，来自卓克老师的《
科技参考
》第三季。
今天我们要说一个跟疾病预防有关的话题，这个疾病就是狂犬病。
就在上个月，国家疾控中心和卫健委发布了2023版的《狂犬病暴露预防处置工作规范》。卓克老师为我们总结了其中的精华内容，并且做了进一步的解读。比如，假如被狗咬了要怎么办？怎么判断它有没有感染狂犬病毒？轻度感染和重度感染的区别是什么？
你看，这些话题都非常实用，也建议你听完之后分享给身边的朋友。
来，咱们有请卓克老师。
欢迎回到《
科技参考
》，我是卓克。
2023年9月16日，国家疾控中心和卫健委发布了2023版的《狂犬病暴露预防处置工作规范》，根据接触方式把狂犬病暴露分为3级：
接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为I级；
裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级；
单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级。
对应的处置方法是：
I级一般无感染风险，清洗暴露部位即可，无需进行医学处置；
Ⅱ级存在轻度感染风险，应处置伤口并接种狂犬病疫苗；
Ⅲ级存在重度感染风险，应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。其中确认为Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露者其伤口位于头部面部且不能确定致伤动物健康状况时，按照Ⅲ级暴露来处理。
其实狂犬病在中国已经越来越少了，发病人数连续二十多年是明显下降的，从200几年初的每年几千人降低到2022年的130多人。
别看死亡的人数少，实际上每年接种狂犬疫苗的人数大约有1500万左右。
就在看到卫健委的这个新闻的同时，我还看到了一条视频，是安徽亳州的一个7岁孩子，在9月3日狂犬病发病身亡，情节非常曲折。
考虑到《科技参考》近1000多期都没有提及到狂犬病的内容，所以这期我们来说一说。
先说这个新闻：
这家人的老家在亳州，平时父母在浙江打工。春节期间，邻居家的小孩带着狗去找他们家的小孩打游戏。等邻居小孩走后，母亲发现孩子的脸上和嘴唇上有伤口，思量着可能是孩子和小狗玩儿的时候被咬伤的挠伤的。然后就带着孩子去医院打针。现在被狗抓伤咬伤要去打狂犬疫苗，这个意识基本上所有人都具备了。
但到了医院以后，很巧的是，碰到了邻居孩子的爸爸，也带着孩子打针呢。这位爸爸一直强调自己家狗肯定没问题，不是疯狗，而且伤口只是抓的，不是咬的，更不可能是狂犬病。这位母亲就觉得，如果在邻居这么强调的情况下，还要去打狂犬病疫苗就有点像讹人一样，竟然就带孩子回家了。
从回家到孩子死亡，这中间相隔了23天时间。这么长时间里，孩子有过好几次身体不舒服，妈妈都以为是孩子装病。直到被咬后的第20天，孩子出现恐水、身体僵直的症状才送到医院。最后也没有挽救回来。
狂犬病一旦发作起来，也就是整个人精神错乱，害怕水，那死亡率无限接近于100%。
几百年来，医学上经确认的发作后还能活下来的只有几个特例，我们一会儿说说是怎么活下来的。
之所以死亡率奇高，是因为狂犬病毒最终感染的是神经细胞，而神经细胞是无法再生的，当大量神经细胞死亡，人就精神错乱了，接着整个大脑就没有机会拯救了。
具体过程是这样的：
狂犬病毒进入人体后，先潜伏在皮肤细胞和肌肉细胞里，然后通过乙酰胆碱受体进入神经细胞，从周围神经系统缓慢的向上感染到脊髓，最后进入大脑。从周围神经系统进入脊髓的速度是平均每小时3mm，一旦进入脊髓后，会在24小时内扩散到整个中枢神经系统。
所以，咬伤的位置如果是脚丫子，那凶险程度比咬到脸要小得多。大致算一下，如果咬到脚丫子，按照速度算，每24小时推进7.2cm，大约8天才能可以感染到脊椎，而咬到头部，那几个小时就能感染到脊髓了。
从新版《狂犬病暴露预防处置工作规范》看，那个7岁孩子其实应该是按照最高的III级暴露来处理，也就是处置伤口+注射疫苗+注射被动免疫制剂，因为他的伤口出现在头部，但这位母亲竟然为了面子带着孩子离开了医院。后来母亲不服找到了邻居，最终打了官司。法院的一审也是公平的，邻居家狗主人承担70%责任，孩子母亲承担30%。
《处置工作规范》里，Ⅱ级和Ⅲ级的区别在于，Ⅲ级多了一项“注射被动免疫制剂”。这是什么呢？其实就是注射抗体。
人体注射疫苗或者被病毒感染之后会产生抗体，先是一波IgM抗体，它针对大多数外来入侵都有杀灭的功能，但是IgM量不多，针对性不强。之后7-14天会产生第二波抗体，也就是IgG，它的量大，而且针对性强，它才是让我们恢复健康的。
但要命的是，特异性非常强的IgG生成需要足够的时间，大概7-14天，而狂犬病从咬伤到发作基本都集中在1周到2个月之间。所以，
被疯狗咬了以后，只打狂犬病疫苗，前7天依然是有危险的，因为身体来不及在这么短时间产生大量抗体。
而这7天的危险是分大小的。如果身体免疫力正常，而且咬伤的部位离中枢神经系统比较远，起码从上百年的统计数据看，病毒的繁殖速度没有那么快，注射疫苗后，身体是来得及产生足够多特异性抗体的，也就是IgG，这些情况就被列为Ⅱ级暴露，所以不用注射被动免疫制剂。但如果身体免疫力不足，或者咬到了头部，病毒只需要很短的时间就能大量进入中枢神经系统，那就要额外补充一些现成的抗体进去。
第一代抗体是从大型哺乳类动物的血液中提取出来的，也就是给那些动物注射狂犬疫苗，然后提取出血液中的抗体，保存好，必要的时候给人注射。在几十年前大型哺乳动物用的都是马，但是这种抗体过敏的情况非常严重。
为了减轻过敏，后来就用人。方法就是从有狂犬病毒抗体的人身上抽血，再从他的血浆里提取抗体。这个方法听着就非常费事，而且抗体的费用是每50公斤体重大约1000块钱，这么做的风险还包括通过血液传播一些疾病。
最近2年，狂犬病被动免疫制剂已经有新产品进入医院。这种抗体使用的是基因改造过的酵母菌来生产，也就是先确定了抗体蛋白对应的基因序列，然后把这段基因序列插入细菌的基因里，细菌繁殖的过程中就会顺带表达出抗体蛋白质，再把提纯出的抗体打给人就可以了。由于序列是准确的，所以肯定是符合人体需要的，不会有严重过敏。
第三种抗体效果和第二种大致相当，只是费用更高，50公斤体重的剂量需要3000多块钱。这也是很多中国生物制药公司相中的领域，因为每年Ⅲ级暴露的人数在600万左右，市场规模就是每年180亿。这类微生物产生的抗体很可能会在未来几年价格大幅下降。
新闻里那个孩子的母亲为了面子没有打疫苗，要知道，还有更多人是因为掏不起钱不打或者降级打。完整的狂犬疫苗需要打4针或者5针，每针90块钱。如果达到Ⅲ级暴露，标准建议是再注射被动免疫，1000多块钱。最容易被省去的钱就是本身是Ⅲ级暴露，结果按Ⅱ级暴露处理，省下这1000多块。这个价格暂时不会因为产量或者技术的提升有大幅下降，但还是有其他妥协的方法。
在2023年的中国狂犬病年会上，云南大学附属医院展示了一个统计，就是到底有多少人属于Ⅲ级暴露，本该注射被动免疫制剂而放弃的，这个比例高达70%。而这个医院的急诊科做了一个尝试性的改动，2年时间总共统计了1万多Ⅲ级暴露的患者，对他们呢，被动免疫制剂不按体重来注射，而按伤口的大小、深度和位置来注射，这样就可以省下相当多的费用，典型的比例是能减少80%的费用，也就是只要200多块钱就注射了被动免疫制剂。这样的改进后，就只有20%的患者主动放弃注射了。而至今也没有出现一例发病。
为了省钱，还有一个“十日观察法”。
这是全球各卫生组织都认可的，它的做法依据一个原理，就是说，如果动物的唾液中已经存在狂犬病毒了，无论把标准放到多宽，这个动物个体10天之内都必死无疑，所以只要被动物咬伤后，这个动物在隔离条件下10天还没有发病，就可以肯定当初咬人的时候是没有感染的，于是人就肯定不会感染狂犬病。所以之后那些没打完的疫苗就不用再打了。
由于大部分人是被家里宠物咬的，都有条件给动物做隔离观察，而狂犬病的5针是在第一天、第三天、第七天、第十四天、第三十天打的。所以，如果把宠物隔离了10天，它还活着，其实狂犬病疫苗的五针只要打前3针就可以了，后面2针就省了。
不过这个十日观察法经常被误用，比如，有人以为是先观察动物10天，如果动物没事，自己就没事；动物有事儿自己再打。不是这样的，一样要按正规程序，
被咬第一天就要打，10天里该打几针就打几针，该注射被动免疫制剂也要注射。
媒体上偶尔能看到一些大师宣传自己可以治疗狂犬病，所有这些人都是骗子。全球目前只有几十人狂犬病已经发作，最后没有死。他们都是经过同一种治疗方法——密尔沃基疗法。
方法就是在严密监控下交替使用氯胺酮、米达唑仑这些镇静剂，让已经发病的人的大脑处于深度休眠状态，暂缓大脑的代谢。而这时身体的免疫系统并没有停下来，相当于把病毒的繁殖按下暂停键，等待身体自己产生足够多的抗体杀灭病毒。但这个方法非常耗费人力，要时刻根据脑电图的变化和各项身体指标换药、调整剂量。
在威斯康辛大学医学院的统计里，有48位已经发病的患者接受过密尔沃基疗法，其中只有7人存活，存活率14.5%。听上去比接近100%死亡率要好得多，但其实这7位患者中有6位是被咬后接种了疫苗的，只不过病毒在疫苗产生足够多抗体前就攻陷了中枢神经系统。全球目前只有1名患者被狂犬病毒感染，既没有接种疫苗，也没有注射抗体，且发病之后没有死亡。
而且这7个人出院后全都要经历几年的康复，才能重新走路、吃饭。甚至像生活自理、说话写字，那就更是希望渺茫，毕竟神经元的死亡是不可逆的。
而且，后来《柳叶刀》杂志还针对不同动物传播的狂犬病毒做了分析，发现蝙蝠传播的狂犬病毒相对较弱，甚至有个别病毒的亚型并不感染中枢神经系统。而威斯康辛大学医学院经过密尔沃基疗法活下来的那7位患者都是被蝙蝠咬伤的。所以，密尔沃基疗法很有可能只对那些很弱的毒株感染才有一些效果。
最后，希望每位狗主人都能按时给狗接种疫苗，并且牵好绳子。
好，内容听完了。
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好，以上就是今天的内容，《得到精选》明天见。
